ABSTRACT
LE POTENTIEL DES DONNÉES CLINICO-ADMINISTRATIVES POUR AMÉLIORER LES PRATIQUES EN CANCÉROLOGIE: L'INESSS a entrepris un vaste chantier en trois volets pour explorer le potentiel des données clinico-administratives comme levier d'amélioration des pratiques en cancérologie. Les présents travaux font référence au deuxième volet, et portent sur l'évaluation de la valeur des thérapies innovantes en contexte réel québécois. ILS ONT POUR OBJECTIFS: de brosser un portrait de l'utilisation des inhibiteurs de la tyrosine kinase du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR-ITK) au Québec; d'estimer la survie globale des personnes qui reçoivent un EGFR-ITK pour le traitement du cancer du poumon, dans trois indications, et de déterminer si ces résultats sont similaires à ceux rapportés dans les études publiées; d'apprécier l'état des pratiques au Québec et de déterminer des pistes d'amélioration. LES DONNÉES CLINICO-ADMINISTRATIVES: UTILES POUR L'ÉVALUATION DES THÉRAPIES INNOVANTES: Les travaux réalisés montrent qu'il est possible de brosser un portrait de l'utilisation de certaines thérapies innovantes et d'estimer leur valeur en contexte réel québécois à l'aide des banques de données clinico-administratives. Cependant, il convient de retenir les deux points suivants : certains renseignements utiles ne sont pas disponibles, limitant ainsi les types de thérapies et les indications qui peuvent être évaluées, de même que les méthodes d'évaluation qui peuvent être appliquées; un délai relativement important peut être nécessaire pour obtenir des résultats d'une précision raisonnable sur la survie globale médiane. Pour ces travaux, une cohorte globale constituée des personnes qui ont reçu un EGFR-ITK entre le 1er avril 2001 et le 31 mars 2019 a d'abord été créée, puis trois cohortes correspondant aux indications d'intérêt ont été constituées. ACCÉLÉRER L'ACCÈS AUX NOUVELLES THÉRAPIES: Les analyses suggèrent qu'environ cinq ans ont été nécessaires avant la pleine intégration des EGFR-ITK dans la pratique québécoise. Certains cliniciens semblent toutefois avoir été particulièrement proactifs pour intégrer l'osimertinib à leur pratique. Quelques pistes devraient être envisagées pour accélérer l'accès aux nouvelles thérapies, plus particulièrement lorsque les critères d'admissibilité s'appuient sur de nouveaux paradigmes : prévoir des corridors de services pour faciliter l'accès aux tests compagnons dans toutes les régions du Québec, de même que des ressources pour livrer les résultats dans un délai approprié; améliorer la diffusion de l'information sur la disponibilité des nouvelles thérapies auprès des gestionnaires et des cliniciens; favoriser la diffusion de cette même information auprès des patients et associations de patients. ACCÉLÉRER L'ACCÈS AUX NOUVELLES THÉRAPIES: Les analyses suggèrent qu'environ cinq ans ont été nécessaires avant la pleine intégration des EGFR-ITK dans la pratique québécoise. Certains cliniciens semblent toutefois avoir été particulièrement proactifs pour intégrer l'osimertinib à leur pratique. Quelques pistes devraient être envisagées pour accélérer l'accès aux nouvelles thérapies, plus particulièrement lorsque les critères d'admissibilité s'appuient sur de nouveaux paradigmes : prévoir des corridors de services pour faciliter l'accès aux tests compagnons dans toutes les régions du Québec, de même que des ressources pour livrer les résultats dans un délai approprié; améliorer la diffusion de l'information sur la disponibilité des nouvelles thérapies auprès des gestionnaires et des cliniciens; favoriser la diffusion de cette même information auprès des patients et associations de patients. DES PERSPECTIVES PROMETTEUSES: Le troisième volet de ce chantier exploratoire est en cours. À terme, les résultats les plus utiles des trois volets de ce projet pourront être mis à jour sur une base régulière, d'autres questions visant à améliorer les soins pourront être abordées et les méthodes développées pour l'étude du cancer du poumon pourront éventuellement être adaptées à d'autres types de cancer.
Subject(s)
Humans , ErbB Receptors/antagonists & inhibitors , Lung Neoplasms/drug therapy , Health Evaluation , Cost-Benefit Analysis/trendsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El CP es la principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial.1 El pronóstico del cáncer de pulmón no células pequeñas (CPNCP) en estadio III no operable continúa siendo deficiente, y las tasas de sobrevida a largo plazo bajas. El estándar de tratamiento actual de estos pacientes es el uso concurrente de quimioterapia en base a platino y radioterapia. Cuando esta estrategia no es posible, su administración secuencial es una alternativa válida. En los últimos años se han incorporado los inhibidores del receptor de muerte programada 1 (PD-1, su sigla del inglés programme death-1) y su ligando (PD-L1, su sigla del inglés programme death-ligand 1) al tratamiento del cáncer de pulmón. El nivel de expresión de PDL1 en CPNCP es utilizado como biomarcador predictivo de respuesta, es decir, a mayor intensidad de expresión mayor será la probabilidad de beneficio clínico. Un nivel de expresión de PD-L1 superior o igual al 1% es considerado positivo, y se estima que la prevalencia de esta población representa aproximadamente un 80% de los pacientes con diagnóstico de CPNCP. Este documento pretende evaluar la eficacia y seguridad existente sobre durvalumab, así como las instancias regulatorias y de cobertura en otros países, junto a un análisis de impacto económico potencial en el contexto del sistema de salud argentino. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad, recomendaciones, políticas de cobertura y aspectos económicos de la utilización de durvalumab para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón no células pequeñas localmente avanzado e irresecable (estadio III) luego de que no progresaran tras el tratamiento concurrente con quimioradioterapia basada en platino. METODOLOGÍA: Se buscó en los sitios públicos de Pubmed, LILACS, BRISA/REDETSA, CRD (del inglés, Centre for Reviews and Dissemination-University of York), Cochrane; en "buscadores genéricos de internet" y sociedades científicas. En lo que respecta a agencias de ETS, se buscó en: Base de datos internacional para las ETS de INHATA (su sigla del inglés, International Network of Agencies for Health Technology Assessment), Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en agencias como NICE (del inglés, National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido; PBAC (del inglés, Pharmaceutical Benefits Advisory Committee) de Australia; CADTH (del inglés, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) de Canadá y CONITEC (del portugués, Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologías no SUS) de Brasil. RESULTADOS: Como resultado se incluyeron un estudio aleatorizado (y sus actualizaciones), seis guías de práctica clínica, cuatro evaluaciones de tecnologías sanitarias, 12 políticas de cobertura, ocho evaluaciones económicas y se realizó un análisis de impacto presupuestario. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el uso de durvalumab frente a placebo incrementa la sobrevida global y libre de progresión. Sin embargo, su utilización no mejoraría la calidad de vida y trae aparejado un incremento en la incidencia de eventos adversos severos (grado 3 o 4). Evidencia de moderada calidad muestra que los beneficios esperados se limitan a pacientes cuyo tumor tienen una expresión de PD-L1 mayor o igual al 1%. Esto condujo a que la Agencia Europea de Medicamentos restrinja su utilización a este subgrupo de pacientes. Las guías de práctica clínica y recomendaciones de las principales sociedades internacionales mencionan el tratamiento con durvalumab en congruencia de las agencias regulatorias de cada país. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas para Argentina. Sin embargo, evaluaciones económicas realizadas por diversos sistemas de salud pública concluyen que al precio de venta sugerido durvalumab no fue considerado costo-efectivo, siendo su cobertura sólo contemplada luego de una reducción en el costo de adquisición que garantizó la costo-efectividad en el contexto local. Alguna de estas evaluaciones solo contempló la población susceptible de tratamiento aquellos con PD-L1 es mayor o igual al 1%. Un análisis de impacto presupuestario de elaboración propia estimó que el costo incremental neto de incluir IMFINZI® a nuestro sistema de salud tendría un elevado impacto sobre el financiamiento, independientemente del nivel de PD-L1 expresado por el tumor, por lo que sólo podría considerarse con una sensible reducción del precio del fármaco.
Subject(s)
Humans , Carcinoma, Non-Small-Cell Lung/drug therapy , Antibodies, Monoclonal, Humanized/therapeutic use , Lung Neoplasms/drug therapy , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD: El cáncer de pulmón se ha convertido en uno de los tipos de cáncer más común y de las principales causas de mortalidad atribuidas al cáncer. En China, el cáncer de pulmón es la tercera causa principal de muerte después de los accidentes cerebrovasculares y la cardiopatía isquémica. En 2012, el cáncer de pulmón fue el cáncer diagnosticado con más frecuencia en los hombres, con un estimado de 1,2 millones de casos incidentes en todo el mundo. Entre las mujeres, el cáncer de pulmón fue la principal causa de muerte por cáncer en los países más desarrollados y la segunda causa principal de muerte por cáncer en los países menos desarrollados. El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) representa entre el 80% y el 90% de los cánceres de pulmón, mientras que el cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) ha ido disminuyendo en frecuencia en muchos países durante las dos últimas décadas. Estadísticas institucionales de las muertes registradas por SIMMOW (2017 al 2020) describen que el total de muertes por cáncer de pulmón ocupa el séptimo lugar con una incidencia anual de 63 pacientes. El CPCNP se puede dividir en 3 subtipos histológicos principales: adenocarcinoma (AC), carcinoma de células escamosas (SqCC) y carcinoma de células grandes, y AC y SqCC representan más del 70% de los casos de CPCNP. La biología tumoral está muy influenciada por el linaje y el estado de diferenciación de las células precursoras tumorales, y las vías de supervivencia del linaje necesarias para el desarrollo normal a menudo se activan de forma aberrante como resultado de alteraciones genómicas que promueven la supervivencia y la proliferación continuas de las células cancerosas. Genéticamente, los nunca fumadores se asocian con una mayor prevalencia de alteraciones de EGFR , PTEN , ALK , ROS1 y RET , mientras que las mutaciones de KRAS , TP53 , BRAF , STK11 y JAK2 / 3 e hipermetilación de p16 y LGALS4 son más comunes en fumadores. La prevalencia combinada general de mutaciones de EGFR fue del 32,3% (IC del 95%: 30,9% a 33,7%), variando del 38,4% (IC del 95%: 36,5% al 40,3%) en China al 14,1% (IC del 95%: 12,7% a 15,5 %) en Europa. La prevalencia combinada de la mutación EGFR fue mayor en mujeres (mujeres frente a hombres: 43,7% frente a 24,0%; OR: 2,7; IC del 95%: 2,5 a 2,9), no fumadores (no fumadores frente a fumadores pasados o actuales: 49,3% frente a 21,5%; OR: 3,7, IC del 95%: 3,4 a 4,0) y pacientes con adenocarcinoma (adenocarcinoma frente a no adenocarcinoma: 38,0% frente a 11,7%; OR: 4,1, IC del 95%: 3,6 a 4,8). Los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) del EGFR son terapias eficaces establecidas en pacientes que tienen mutaciones activadoras y sensibilizadoras en los exones 18-21 del EGFR(9). Alrededor del 90% de las mutaciones más comunes comprenden deleciones en el exón 19 y la mutación de sustitución L858R en el exón 21.El T790M (mutación por sustitución del exón 20) es la causa más frecuente de resistencia a los TKI EGFR de primera y segunda generación (50% -60% de los casos. La inhibición de la vía del factor de crecimiento epidérmico (EGF) se ha establecido ahora como una opción para los tratamientos de primera, segunda y tercera línea del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). Se ha informado que alrededor del 10% -20% de los pacientes con CPCNP responden positivamente al gefitinib y al erlotinib, que son inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) del receptor de EGF (EGFR). Se demostró que las respuestas clínicas a los inhibidores de la tirosina quinasa están asociadas con mutaciones de EGFR y mutación de KRAS. Las mutaciones de EGFR, predominantemente en los exones 19 y 21, confieren sensibilidad a TKI, mientras que la mutación de KRAS conduce a una resistencia primaria. Sin embargo, a pesar de una respuesta inicial al tratamiento de EGFR-TKI en pacientes que responden, la mayoría de ellos adquiere inevitablemente resistencia después de un período sin progresión de aproximadamente 10 meses. TRATAMIENTO ACTUAL/ COMPARADOR: El comparador es considerado como el procedimiento con mayor probabilidad de ser reemplazado en la práctica clínica de la intervención solicitada osimertinib, para lo cual el comparador actual es erlotininb en primera línea y cisplatino-pemetrexed como terapia de segunda línea en pacientes con resistencia a erlotinib. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas Pubmed: (((osimertinib) AND (lung cancer)) AND (erlotinib) AND (pemetrexed)) Se filtró la búsqueda a Estudios Clínicos fase III, controlados randomizados, Revisiones Sistemáticas, Metaanálisis, Guías de Práctica Clínica, además se limitó la búsqueda estudios en humanos. También se realizó búsqueda manual en otras bases de datos bibliográficas (Cochrane, NIH, TRIP DATABASE), en buscadores genéricos de internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. CONCLUSIONES: Mediana de supervivencia libre de progresión la diferencia fue de 8.7 meses. Supervivencia global con una diferencia de 6.8 meses. Seguridad: El Perfil de seguridad es similar siendo los eventos secundarios más relevantes relacionados a osimertinib: disminución en la fracción de eyección, prolongación del intervalo QT y enfermedad pulmonar intersticial. Conveniencia: es similar considerando que ambos medicamentos poseen la misma vía de administración y esquema de tratamiento.
Subject(s)
Humans , Carcinoma, Non-Small-Cell Lung/drug therapy , Tyrosine Protein Kinase Inhibitors/therapeutic use , Lung Neoplasms/drug therapy , Health Evaluation/economics , EfficacyABSTRACT
CONTEXTO: El cáncer de pulmón (CP) es el tumor más frecuentemente diagnosticado a nivel mundial. En Argentina, cada año mueren 10.500 personas representado la primera causa de muerte por cáncer. El CP de células no pequeñas (CPCNP) representa aproximadamente el 80 al 85% de los casos e incluye, fundamentalmente, los siguientes tipos histológicos: epidermoide, adenocarcinoma y de células grandes. La sobrevida de los pacientes está estrechamente relacionada al estadio de la enfermedad al momento del diagnóstico. Desafortunadamente, el 85% de los pacientes tiene un estadio avanzado siendo la sobrevida en este escenario de 4 a 6 meses sin tratamiento. TECNOLOGÍA: El osimertinib es un inhibidor irreversible de las tirosina quinasa asociada al EGFR con mutaciones sensibilizantes (EGFRm), incluyendo la mutación T790M. La dosis recomendada es de 80 mg por vía oral una vez al día hasta la progresión de la enfermedad o la presencia de efectos adversos intolerables. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de osimertinib para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón avanzado. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos ECAs, dos ensayos clínicos no aleatorizados, tres evaluaciones económicas, cinco GPC, y 15 informes de políticas de cobertura referentes al osimertinib para el tratamiento del CPCNP. CONCLUSIÓN: Evidencia de alta calidad muestra que en pacientes con cáncer de pulmón avanzado el uso de osimertinib incrementaría la sobrevida libre de progresión y la tasa de respuesta global cuando esutilizado como primera línea de tratamiento en aquellos en aquellos con mutaciones del gen EGFR.Resultados similares se observan cuando se utiliza en aquellos pacientes han recibido previamente erlotinib, gefitinib o afatinib y presenten la mutación T790M. Los datos del impacto de su utilización en la sobrevida global eran inmaduros al momento de la publicación de dos ensayos clínicosaleatorizados. Existe consenso entre las guías de práctica clínica en recomendar su utilización en estas indicaciones. Las políticas de cobertura de los financiadores relevados, todos ellos de países desarrollados prestan cobertura en pacientes progresados a un inhibidor del EGFR que presenten la mutación T790M. Actualmente se encuentra en evaluación su cobertura en primera línea de tratamiento por varios países siendo contemplado actualmente solo por financiadores privados de los Estados Unidos. No se encontraron estudios de costo-efectividad o de impacto presupuestario en Argentina. Las evaluaciones económicas encontradas concluyen que, el uso de osimertinib al precio de venta y como primera línea de tratamiento en Brasil y los Estados Unidos, o segunda línea de tratamento en Canadá, Australia y el Reino Unido no fue costo-efectivo. Es por ello que algunos financiadores solo consideran su cobertura luego de un acuerdo de reducción de precios para garantizar la costo-efectividad en el contexto local.
Subject(s)
Humans , Protein-Tyrosine Kinases/antagonists & inhibitors , Lung Neoplasms/drug therapy , Health Evaluation , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Incidencia: El cáncer de pulmon es la causa mas frecuente de muerte por cáncer en el mundo en los hombres y la segunda en las mujeres.Tiene un estimado de 1.8 millones de casos y 1.6 millones de muertes anuales. La incidencia de cáncer de pulmón en Argentina fue de 11.244 casos en el 2012 (9,8%) siendo el segundo en frecuencia en hombres y el cuarto en mujeres. En nuestro país, el cáncer de pulmón ocasiona más de 9000 muertes por año en ambos sexos lo cual equivaldría a un 15% del total de defunciones por cáncer, el 70% de las cuales se producen en hombres. En la Argentina, la mortalidad por cáncer de pulmón ha disminuido en los hombres desde 1980. Este descenso es más marcado a partir de 1996 con un porcentaje estimado de cambio anual (PECA) de aproximadamente 2%. Por el contrario, en las mujeres la mortalidad por este cáncer aumentó - también a un ritmo sostenido con un promedio anual del 2% en el periodo 1996-2011. Definición del problema: La denominación cáncer de pulmón avanzado incluye a la enfermedad metástasica ya sea al diagnostico o en caso de recidiva, involucrando al 70% de los pacientes con esta enfermedad. El 85% de los casos correspoden a la variedad de no células pequeñas (CPNCP) y dentro de estos un 70% es de variedad no escamosa. La mayor parte de las personas afectadas son mayores de 60 años y presentan habito tabáquico. El cáncer de pulmón metastásico constituye una enfermedad incurable, el objetivo del tratamiento es prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida.La mediana de sobrevida ronda los 20 meses, aunque puede tener amplias variaciones en concordancia con los sitios comprometidos y el volumen de enfermedad, entre los más destacados. TECNOLOGÍAS: Nivolumab: Nivolumab es un anticuerpo monolconal que reconoce y se une a un receptor de superficie presente en linfocitos llamado PD-L1 (ligando de la proteína 1 de muerte celular programada). Esta proteína es parte de las vías de vigilancia inmunológica, por lo que bloqueando su activación se promueve la respuesta inmune antitumoral. Nivolumab se administra a una dosis 3 mg/kg cada 2 semanas de forma endovenosa. La presentación es de ampolla/viales de de 40 mg/4 ml y 100 mg/10 ml. Pembrolizumab: Pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea a la proteína de muerte programada 1 (PD-1). Debido a este bloqueo Pembrolizumab promueve la respuesta inmune antitumoral. Pembrolizumab se aplica a una dosis de 200 mg dosis total o 2 mg/kg cada 3 semanas de forma endovenosa. Se presenta en viales de 4 ml a con una concentración de 25mg/ml. Atezolizumab: Atezolizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea al ligando de la proteína de muerte programada 1 (PD-L1) y consecuentemente la interacción entre éste con PD-1 y B7.1.Esto produce la activación de la respuesta inmune antitutmoral sin inducir la citotoxicidad anticuerpo dependiente. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda electrónica de publicaciones dirigida a los idiomas inglés y español. La franja de tiempo para la búsqueda fue hasta Junio 2018 inclusive. Los tipos de estudios buscados fueron ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas, metanálisis y estudios de costo- efectividad. La búsqueda se llevó a cabo en las siguientes bases: PubMed,The Cochrane library, Tripdatabase; búsquedas manuales en NICE, AHR, SIGN, SMC, HTA de NIHR, CIGNA, AETNA así como en google. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en forma independiente por distintos miembros del Instituto Nacional del Cáncer. Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias (Revisiones sistemáticas y metanálisis realizados bajo una metodología clara, evaluaciones de tecnologías sanitarias y estudios fármaco-económicos). Se sintetizó dicha información y se la analizó. ACEPTABILIDAD: La guía NCCN40, en su versión 6.2018, recomienda el uso de Atezolizumab luego de la progresión a una primera línea basada en doblete de platinos con categoría 1. La recomendación es independiente de la expresión de PD-L1 y la estirpe histológica. La guía ESMO41 no hace mención a esta droga, probablemente debido a que la agencia reguladora europea aprobó el uso de la misma en una fecha posterior a la publicación de esta guía.
Subject(s)
Humans , Nivolumab/therapeutic use , Lung Neoplasms/drug therapy , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El cáncer de pulmón corresponde a tumores malignos que se originan en las vías aéreas o del parénquima pulmonar. En el año 2013 se estableció el diagnóstico de cáncer pulmonar en Estados Unidos (EEUU) a más de 225.000 individuos y más de 150.000 individuos fallecieron por la enfermedad. La neoplasia es rara antes de los 40 años y las cifras aumentan hasta llegar a los 80 años, límite después del cual vuelve a disminuir. La probabilidad de que padecer cáncer de pulmón durante la vida es de 8% en varones y 6% aproximadamente en mujeres. El cáncer de pulmón no microcítico o de células no pequeñas, representa aproximadamente el 90% de los cánceres de pulmón, a su vez, éste se divide en 3 subgrupos: macrocítico, da cuenta de alrededor de un 19%, escamoso con 22% aproximadamente y adenocarcinoma, el subgrupo mayor, representando a un 59%. En el subgrupo de adenocarcinomas, se encuentran los subgrupos de pacientes con la mutación EGFR+, quienes serían un 21% y pacientes con la mutación ALK+, quienes serían alrededor de un 7%. Además de estos subgrupos, se han identificado pacientes cuyos tumores expresen PD-L1, sin mutaciones tumorales positivas de EGFR o ALK, mencionadas anteriormente. Este informe evalúa afatinib, gefitinib y erlotinib para el tratamiento de cáncer de pulmón no microcítico metastásico, cuyos tumores posean mutaciones de los receptores de factor de crecimiento epidérmico (EGFR+), crizotinib para el tratamiento de cáncer de pulmón no microcítico metastásico y positivo a la kinasa de linfoma anaplásico (ALK) y pembrolizumab para para el tratamiento de cáncer de pulmón no microcítico metastásico, cuyos tumores expresen PD-L1 con una proporción de marcador tumoral (TPS, por sus siglas en inglés) ≥50% sin mutaciones tumorales positivas de EGFR o ALK. Estos subgrupos de pacientes no están cubiertos por la Ley 20.850. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Afatinib: Es un inhibidor potente, selectivo e irreversible de receptores de la familia ErbB. Afatinib se une covalentemente y bloquea de forma irreversible las vías de señalización de todos los homodímeros y heterodímeros formados por los miembros de la familia ErbB, EGFR (ErbB1), HER2 (ErbB2), ErbB3 y ErbB4. Crizotinib: Es un inhibidor selectivo del receptor tirosina-quinasa (RTK) ALK y sus variantes oncogénicas (es decir, eventos de fusión de ALK y mutaciones seleccionadas de ALK). Erlotinib: Es un inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico / de la tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 1 (EGFR, también conocido como HER1). Gefitinib: Es una molécula pequeña que inhibe selectivamente la tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGF) y su receptor (EGFR [HER1; ErbB1]). Pembrolizumab: Es un anticuerpo monoclonal humanizado (IgG4/isotipo kappa con una alteración de la secuencia estabilizadora en la región Fc) frente a la muerte celular programada-1 (PD-1), producido en células de ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Afatinib 1a línea: Se identificaron 2 ensayos controlados aleatorizados que evaluaban los efectos de afatinib en comparación a quimioterapia en personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado o metastásico con mutaciones activadoras de EGFR, sin tratamiento previo. De acuerdo a esta evidencia se observó que probablemente no existe diferencia en mortalidad entre tratar con afatinib o quimioterapia, sin embargo, tratar con afatinib podría asociarse a menos efectos adversos que con quimioterapia. Crizotinib 1a línea: Se identificó 1 ensayo controlado aleatorizado que evaluaba el efecto de crizotinib en comparación a quimioterapia en pacientes con cáncer pulmonar avanzado positivo para el rearreglo de ALK y sin tratamiento previo. De acuerdo a esta evidencia se observó que probablemente no existe diferencia en mortalidad entre tratar con crizotinib o quimioterapia, sin embargo, tratar con crizotinib se asocia a más efectos adversos que con quimioterapia. Erlotinib 1ra línea: Se identificaron 4 ensayos controlados aleatorizados que evaluaban los efectos de erlotinib en comparación a quimioterapia en personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas localmente avanzado o metastásico con mutaciones activadoras de EGFR, sin tratamiento previo. De acuerdo a esta evidencia no existe diferencia en mortalidad entre tratar con erlotinib o quimioterapia, sin embargo, erlotinib probablemente se asocia a menos efectos adversos que con quimioterapia. Gefitinib 1a línea: Se identificaron 4 ensayos controlados aleatorizados que evaluaba el efecto de gefitinib en comparación a quimioterapia en pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas localmente avanzado o metastásico con mutaciones activadoras del gen EGFR, sin tratamiento previo. De acuerdo a esta evidencia se observó que no existe diferencia en mortalidad entre tratar con gefitinib o quimioterapia, sin embargo, gefitinib probablemente se asocia a menos efectos adversos que la quimioterapia. Pembrolizumab 2a línea: Se identificó 1 ensayo controlado aleatorizado que evaluaba el efecto de pembrolizumab en comparación a quimioterapia en personas con cáncer pulmonar de células no pequeñas avanzado y progresando tras primera línea de tratamiento. De acuerdo a esta evidencia se observó que pembrolizumab disminuye la mortalidad y los efectos adversos en comparación con quimioterapia. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Las alternativas disponibles de tratamiento del cáncer de pulmón dependerán del tipo de cáncer (células pequeñas o no pequeñas), el estadio del tumor, características moleculares y el estado de salud en general del paciente. Los pacientes en estados tempranos con tumores de células no pequeñas son tratados generalmente con tratamientos quirúrgicos, quimioterapia y radioterapia, por lo general en una combinación de estas con el fin de erradicar el tumor. Para pacientes con metástasis radicada a un solo órgano y de fácil resección, por lo general se recomienda el mismo tratamiento descrito anteriormente. En estadios más avanzados, se recomienda tratar de manera sistémica con el fin de aumentar la sobrevida, manteniendo la calidad de vida el mayor tiempo posible y disminuyendo los eventos adversos al tratamiento. En estas etapas de la enfermedad, lo usual es el tratamiento paliativo, pero el desarrollo de nuevas moléculas ha dado la posibilidad de iniciar tratamiento con nuevos agentes citotóxicos que junto con la inmunoterapia podría entregar algún tipo de beneficio a estos pacientes. El tratamiento puede cambiar dependiendo también, del sitio de la metástasis. La metástasis ósea es una complicación frecuente en esta enfermedad, en estos casos, se recomienda tratamiento con inhibidores de los osteoclastos de manera preventiva. Por otra parte, el tratamiento paliativo de los síntomas puede incluir ciclos cortos de radioterapia para ayudar con la disnea producida por obstrucción de la vía área, disfagia o hemoptisis. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Se identificaron 2 ensayos pertinentes incluido en varias revisiones sistemáticas. No se hallaron estudios adicionales no incluidos en revisiones sistemáticas mediante la búsqueda complementaria, sin embargo, se pesquisó un metaanálisis de los mismos autores en que aportan información no reportada en las publicaciones originales. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.
Subject(s)
Humans , Carcinoma, Non-Small-Cell Lung , Erlotinib Hydrochloride/therapeutic use , Gefitinib/therapeutic use , Crizotinib/therapeutic use , Afatinib/therapeutic use , Lung Neoplasms/drug therapy , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El cáncer de pulmón corresponde a tumores malignos que se originan en las vías aéreas o del parénquima pulmonar. En el año 2013 se estableció el diagnóstico de cáncer pulmonar en Estados Unidos (EEUU) a más de 225.000 individuos, y más de 150.000 individuos fallecieron por la enfermedad. La neoplasia es rara antes de los 40 años y las cifras aumentan hasta llegar a los 80 años, límite después del cual vuelve a disminuir. La probabilidad de padecer cáncer de pulmón durante la vida es de 8% en varones y 6% aproximadamente en mujeres. TECNOLOGÍAS SANITARIAS ANALISADAS: Nivolumab, Pembrolizumab. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Pembrolizumab 1ª línea: -Pembrolizumab disminuye la mortalidad en comparación con quimioterapia. -Pembrolizumab disminuye los efectos adversos en comparación con quimioterapia. Pembrolizumab 2ª línea: -Pembrolizumab disminuye la mortalidad en comparación con quimioterapia. -Pembrolizumab disminuye los efectos adversos en comparación con quimioterapia. Nivolumab 2ª línea: -Nivolumab disminuye la mortalidad. -Nivolumab disminuye los efectos adversos. EVALUACIÓN ECONÓMICA: Tanto Nivolumab como Pembrolizumab son costosos y se asocian a una ganancia mayor de AVAC en comparación al tratamiento estándar, resultando en una razón incremental de costo efectividad mayor al sugerido en Chile de 1 PIB per cápita. Esto se explica principalmente por el costo total esperado del tratamiento por paciente que a su vez está determinado por el alto precio de las intervenciones comparadas con el tratamiento estándar. Tal y como muestra la experiencia internacional de cobertura financiera en estas intervenciones, la implementación de una estrategia de descuentos o acuerdos de riesgo compartido, favorece el perfil de costo efectividad de las alternativas de tratamiento. El impacto presupuestario para el primer año de cobertura financiera para Pembrolizumab primera línea es de MM$ 12.844, Pembrolizumab segunda línea MM$3.449 y para Nivolumab MM$11.494. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable, dado el impacto en las redes asistenciales, de acuerdo a lo establecido en el Título III, de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo Ministerio.
Subject(s)
Humans , Immunoglobulin G/therapeutic use , Lung Neoplasms/drug therapy , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical/economics , Health Evaluation/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de pembrolizumab como primera línea de tratamiento del adenocarcinoma de pulmón metastásico con EGFR negativo, ALK negativo y PD-L1 ≥ 50 %. El cáncer de pulmón es la tercera neoplasia maligna más comúnmente diagnosticada, pero la causa más común de muerte relacionada con el cáncer. Cada año, 1.5 millones de personas fallecen de cáncer de pulmón en todo el mundo, y en Perú, se estima que cada año se producen más de 2700 casos nuevos y 2500 muertes. El cáncer de pulmón se divide en cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) y cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). El CPCNP, se divide en tres subtipos histológicos principales: adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas y carcinoma de células grandes. Así, el adenocarcinoma representa el 38.5 % de todos los casos de cáncer de pulmón, el carcinoma de células escamosas representa el 20 % y el carcinoma de células grandes representa el 2.9 %. Con frecuencia el cáncer de pulmón suele ser asintomático al momento del diagnóstico y se pueden diagnosticar de manera incidental. El tratamiento del cáncer de pulmón depende del tipo celular, estadio tumoral, características moleculares, y de la condición clínica del paciente. En general, el tratamiento para el cáncer de pulmón en estadios tempranos es la cirugía, mientra
Subject(s)
Humans , Lung Neoplasms/drug therapy , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit Analysis , Neoplasm MetastasisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El cáncer de pulmón corresponde a tumores malignos que se originan en las vías aéreas o del parénquima pulmonar. En el año 2013 se estableció el diagnóstico de cáncer pulmonar en Estados Unidos (EEUU) a más de 225.000 individuos, y más de 150.000 individuos fallecieron por la enfermedad. La neoplasia es rara antes de los 40 años y las cifras aumentan hasta llegar a los 80 años, límite después del cual vuelve a disminuir. La probabilidad de padecer cáncer de pulmón durante la vida es de 8% en varones y 6% aproximadamente en mujeres. El cáncer de pulmón es uno de los cánceres más comunes en el mundo (1). Son los tumores malignos que se originan en las vías aéreas o del parénquima pulmonar (2). El cáncer pulmonar es la causa más común de muerte por cáncer en varones y mujeres estadounidenses. En el año 2013 se estableció el diagnóstico de cáncer pulmonar en Estados Unidos (EEUU) a más de 225.000 individuos y más de 150.000 individuos fallecieron por la enfermedad. La incidencia del cáncer en cuestión alcanzó su punto máximo en varones en el segundo lustro del decenio de 1980, para llegar a un nivel uniforme en las mujeres. La neoplasia es rara antes de los 40 años y las cifras aumentan hasta los 80 años, límite después del cual vuelve a disminuir. La probabilidad de que surja cáncer de pulmón, calculada para toda la vida, es de 8% en varones y 6% aproximadamente en mujeres. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Nivolumab: Es un anticuerpo monoclonal, un tipo de proteína diseñada para reconocer y atacar una substancia diana específica, que se encuentra en el cuerpo. Ataca y bloquea una proteína diana llamada receptor de muerte programada-1 (PD-1), que puede inhibir la actividad de las células T (un tipo de glóbulos blancos de la sangre que forman parte del sistema inmunitario, la defensa natural del organismo). Atacando a PD-1, nivolumab bloquea su acción y previene de la inhibición de sus células T. Esto ayuda a aumentar su actividad frente a las células del cáncer de pulmón. Está indicado para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón metastásico de las células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés), que muestra progresión durante o después de la quimioterapia basada en platino. Pembrolizumab: Es un anticuerpo monoclonal que actúa ayudando al sistema inmunitario a combatir el cáncer, tal como el tratamiento anterior. Los pacientes reciben Pembrolizumab cuando su cáncer se ha extendido o no se puede eliminar con cirugía. En monoterapia está indicado para el tratamiento de primera línea del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) metastásico en adultos, cuyos tumores expresen PD-L1 con una proporción de marcador tumoral (TPS, por sus siglas en inglés), ≥50% sin mutaciones tumorales positivas de EGFR o ALK. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Pembrolizumab 1a línea: Pembrolizumab disminuye la mortalidad en comparación con quimioterapia; Pembrolizumab disminuye los efectos adversos en comparación con quimioterapia. Pembrolizumab 2a línea: Pembrolizumab disminuye la mortalidad en comparación con quimioterapia; Pembrolizumab disminuye los efectos adversos en comparación con quimioterapia. Nivolumab 2a línea: Nivolumab disminuye la mortalidad; Nivolumab disminuye los efectos adversos. En estadios más avanzados, se recomienda tratar de manera sistémica con el fin de aumentar la sobrevida manteniendo la calidad de vida el mayor tiempo posible y disminuyendo los eventos adversos al tratamiento. En estas etapas de la enfermedad, lo usual era el tratamiento paliativo, pero el desarrollo de nuevas moléculas ha dado la posibilidad de iniciar tratamiento con nuevos agentes citotóxicos que junto con la inmunoterapia ofrece un rango amplio de alternativas en este tipo de pacientes. El tratamiento puede cambiar dependiendo también del sitio de la metástasis. La metástasis ósea es una complicación frecuente en esta enfermedad, en estos casos se recomienda tratamiento con inhibidores de los osteoclastos de manera preventiva. Por otra parte, el tratamiento paliativo de los síntomas puede incluir ciclos cortos de radioterapia para ayudar con la disnea producida por obstrucción de la vía área, disfagia o hemoptisis. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Las alternativas disponibles de tratamiento del cáncer de pulmón dependerán del tipo de cáncer (células pequeñas o no pequeñas), el estadio del tumor, características moleculares y el estado de salud en general del paciente. Lo pacientes en estados tempranos con tumores de células no pequeñas son tratados generalmente con tratamientos quirúrgicos, quimioterapia y radioterapia, por lo general en una combinación de éstas con el fin de erradicar el tumor. Para pacientes con metástasis radicada a un solo órgano y de fácil resección, por lo general se recomienda el mismo tratamiento descrito anteriormente. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Se presenta primeramente tablas resumen con las características de la evidencia encontrada. Pembrolizumab 1a línea: El presente resumen compara pembrolizumab, un anticuerpo monoclonal anti PD1, contra quimioterapia de primera línea, para pacientes con CPNCP avanzado, sin tratamiento previo. Pembrolizumab 2a línea: El presente resumen compara pembrolizumab, un anticuerpo monoclonal anti PD1, contra quimioterapia de segunda línea, para pacientes con CPNCP avanzado, que progresan tras el tratamiento de primera línea. Nivolumab 2a línea: El presente resumen compara Nivolumab, un anticuerpo monoclonal contra PD1, con quimioterapia, para el tratamiento de segunda línea de pacientes con cáncer pulmonar avanzado, no células pequeñas. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable, dado el impacto en las redes asistenciales, de acuerdo a lo establecido en el Título III, de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo Ministerio.
Subject(s)
Humans , Nivolumab/therapeutic use , Lung Neoplasms/drug therapy , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
En el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 002-SDEPFyOTS-DETS IETSI-2015, luego de concluir que no existían diferencias en relación a la eficacia y seguridad entre afatinib y erlotinib, se decide aprobar el uso de erlotinib por tener un menor costo en el mercado. A partir de la aprobación del uso de erlotinib, surge una nueva pregunta a resolver con respecto a los pacientes que ya se encontraban en tratamiento con afatinib extra institucionalmente. De hecho, existen situaciones como ésta en las que se plantea el cambio de un TKI a otro, aún en condiciones en las que se ha logrado buena evolución clínica y en ausencia de efectos adversos serios al TKI de inicio, por razones más bien extramédicas (como también pueden ser cambios en la disponibilidad del TKI y costos). Así, se plantea la pregunta si el intercambio entre TKIs en dichas condiciones mantiene la respuesta lograda con el primer TKI. \tEs por ello que el presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del uso consecutivo, de dos TKIs distintos (i.e afatinib y erlotinib) para el tratamiento de primera línea de NSCLC avanzando (estadio 111E3) o metastásico (estadio IV) en pacientes con mutaciones en el gen EGFR, que hayan obtenido respuesta completa sin toxicidad inaceptable previamente al tratamiento con un TKI. En la presente evaluación sobre el uso consecutivo de dos TKIs (i.e afatinib y erlotinib) no se ha encontrado evidencia directa que evalúe la eficacia y seguridad sostenida al intercambiar TKIs para el tratamiento de primera línea de NSCLC en pacientes con mutación en EGFR, en pacientes que han respondido a uno de dichos TKIs sin presentar toxicidad inaceptable. -\tTomando en consideración la evidencia expuesta en el dictamen N° 002-SDEPFyOTS-DETS IETSI-2015 donde no se encontraron diferencias entre afatinib y erlotinib a nivel clínico con respecto a su eficacia y seguridad, es razonable esperar por analogía que ambos fármacos al ser similares pueden ser intercambiables con un bajo riesgo de que se modifique el curso clínico de la enfermedad logrado con el TKI inicial. La población de interés en la presente evaluación de tecnología son los pacientes que han presentado una respuesta excepcional al TKI utilizado (i.e., respuesta completa sin toxicidad importante). En estos casos, y considerando la ausencia de evidencia directa que demuestre que el intercambio de TKIs, en el contexto de no progresión, mantiene la seguridad y eficacia del TKI ya iniciado, el grado de incertidumbre escala a un mayor nivel de complejidad. Por lo tanto, se acude a la opinión de expertos. Así, en opinión de expertos se establece que ante la ausencia de evidencia directa que respalde el intercambio de TKIs y en los casos de pacientes que presentan una respuesta completa al tratamiento, lo mejor es intentar mantener la terapia con la que se ha logrado dicha respuesta y no correr el riesgo, aunque éste sea bajo, de que al cambiar de tratamiento de un TKI a otro, el curso de esta respuesta excepcional varíe. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación IETSI, aprueba por el periodo de un año a partir de la fecha de publicación del presente Dictamen Preliminar, el uso de afatinib en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) con mutación del gen EGFR, con enfermedad localmente avanzada o metastásica, que presentan respuesta completa sin toxicidad inaceptable con afatinib recibido extra institucionalmente (Anexo 01). Notar que todos aquellos pacientes nuevos con diagnóstico de NSCLC con mutación en el gen EGFR, y aquellos que no cumplen los criterios de respuesta completa al afatinib sin toxicidad inaceptable, deberán acogerse al Dictamen Preliminar N° 002-SDEPFyOTS-DETS IETSI-2015. Los Comités Farmacoterapéuticos de las redes asistenciales deberán evaluar estos casos de manera exhaustiva, bajo responsabilidad, teniendo en cuenta que el presente Dictamen Preliminar no reemplaza al Dictamen Preliminar N° 002-SDEPFyOTS-DETS IETSI-2015, dado que cada dictamen responde a una población diferente. Dado que la evidencia que respalda el intercambio de TKIs, es aún limitada, se establece que el efecto de dicho intercambio se evaluará con los datos de los pacientes que hayan recibido afatinib, bajo las condiciones del presente dictamen. Esta información será tomada en cuenta en la reevaluación de este medicamento al terminar la vigencia de este Dictamen Preliminar (un año a partir de la fecha de publicación).(AU)
Subject(s)
Humans , Carcinoma, Non-Small-Cell Lung/drug therapy , Epidermal Growth Factor/analogs & derivatives , Lung Neoplasms/drug therapy , Clinical Evolution , Erlotinib Hydrochloride/administration & dosage , Peru , Protein-Tyrosine Kinases/administration & dosage , Technology Assessment, Biomedical , Treatment OutcomeABSTRACT
En la present evaluación de tecnología sanitaria se ha encontrado evidencia consistente que los inhibidores de tirosina quinasa-TKls, incluyendo aquellos que se encuentram en el mercado peruano con registro sanitario erlotinib y afatinib, son de mayor beneficio comparado con la quimioterapia basada en platinos en el tratamiento de cáncer de pulmón con enfermedad localmente avanzada o metaastásica con mutaciones en EGFR (incluyendo la delección del exón 19 y sustitución en el exón 21 L858R, entre otras), en pacientes que no han sido tratados previamente. El benefício de los TKls en el tratamiento de este tipo de cáncer está fundamentalmente basado en que como primera línea de tratamiento mejora la calidad de vida, la sobrevida libre de progression y el perfil de seguridad en comparación con la quimioterapia estándar. Sin embargo, no se ha podido demostrar que los TKls mejoran la sobrevida global respecto a la quimioterapia basada en platino. Al no existir ensayos clínicos que comparecen en forma directa afatinib con erlotinib, que son las alternativas existentes en el mercado peruano, la comunidad científica internacional ha realizado network meta-análisis para compararlos indirectamente y así tener alguna evidencia que pueda permitir hacer recomendaciones específicas para el uso de cualquiera de estas alternativas. Los análises de los cuatro network meta-análisis evaluados no encuentram diferencias en sobrevida global, sobrevida livre de progressión, ni en el perfil de seguridad entre afatinib y erlotinib en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas con mutaciones en el gen EGFR. Estos hallazgos, provenientes de ensayos clínicos individuales y revisiones sistemáticas con meta-análisis, y network meta-análisis, son el sustento por los que las guías de práctica clinica internacionales recomiendan los TKls como primera línea de tratmiento, sin hacer recomendaciones específicas que favorezcan de los TKls sobre otros. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, aprueba el uso de erlotinib (tabela 150mg) para el tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas con mutaciones en el gen EGFR como primera línea. Al momento no se aprueba el uso del afatinib para el tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas con mutaciones en el gen EFFR como primera línea por razones de costo del tratamiento, pudiéndose reconsiderar esta decisión si las condiciones de costo cambian de tal manera que afatinib compita con erlotinib en el mercado peruano, o aparezca nueva información proveniente de estudios clínicos de calidad metodológica que evidencie diferencias clínicas entre afatinib y erlotinib.
Subject(s)
Humans , Carcinoma, Non-Small-Cell Lung/drug therapy , Lung Neoplasms/drug therapy , Erlotinib Hydrochloride/administration & dosage , Peru , Protein-Tyrosine Kinases/administration & dosage , ErbB Receptors , Reproducibility of Results , Technology Assessment, Biomedical , Treatment OutcomeABSTRACT
CONTEXTO: Con fecha 5 de marzo 2013 la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), otorga el registro de la especialidad medicinal VAXIRA (Racotumomab) bajo condiciones especiales por medio de la disposición no 1446/13. Dada la indicación de la vacuna terapéutica Racotumomab para cáncer de pulmón a células no pequeñas, una enfermedad epidemiológicamente frecuente y seria para lo cual no se han verificado avances científicos en el tratamiento de paciente, el Instituto Nacional de Medicamentos (INAME) y la Dirección de Evaluación de Medicamentos (DEM) de ANMAT, resuelven aprobar esa medicación bajo condiciones especiales. Lo que resulta en la necesidad de completar la información pertinente. A fin de establecer el balance riesgo-beneficio de Racotumomab, la DEM ha presentado un Plan de Monitoreo de la Eficacia, Efectividad y Seguridad a fin de evaluar los beneficios y riesgos del tratamiento luego de su comercialización, el cual incluye un Plan de Gestión de Riesgo a ser presentados por la Compañía Argentina de Investigaciones Farmacéuticas S.A. (CAIF). MECANISMO DE ACCIÓN: Anticuerpo monoclonal de origen murino de isotipo IG1 generado contra el AcM P33, adsorbido en gel de hidróxido de aluminio como adyuvante. Racotumomab reconoce al AcM P3 e inhibe específicamente la unión al gangliósido (NeugcGM3) que es un antígeno tumor específico que se encuentra expresado en distintos tipos de células tumorales como pulmón, mama y melanoma. Numerosos estudios preclínicos han evaluado los mecanismos de acción de Racotumomab (Fase 0)4. Es un agente inmuno-estimulante contra antígenos tumorales del cáncer de pulmón de células no pequeñas, en particular del gangliósido (NeugcGM3). Induciendo una respuesta inmunológica específica humoral y celular contra el gangliósido (NeugcGM3) provocando la muerte de células tumorales. CONCLUSIONES: Hasta el momento existe evidencia que sugiere actividad de Racotumomab en cáncer pulmonar no células pequeñas (NSCLC) basados en estudios de Fase I y II publicados. El estudio de Gomez et al no Randomizado para enfermedad en progresión, en el que la comparación se realizó con un grupo control seleccionado de la misma institución pero no aleatorizado. El estudio fue favorable a Racotumomab, aunque la rama control era sin ninguna droga activa. Existe un reporte de beneficio en sobrevida estadísticamente significativo proveniente de un estudio de Fase III8, Randomizado controlado en enfermedad de bajo volumen (pacientes que al finalizar quimioterapia convencional basada en cisplatino y/o radioterapia obtuvieron enfermedad estable o respuesta parcial). El beneficio observado en la SV media fue de 10.9 meses vs 6.9 meses. En nuestro país el estudio fase III Randomizado Multicéntrico registrado en Clinical Trials.gov bajo el número NCT01460472 (Argentina participa con centros abiertos en fase de reclutamiento) se encuentra en marcha enrolando pacientes, y del cual se aguardan resultados. Impresiona, en base a la evidencia disponible que la indicación potencial de este anticuerpo sería como terapia de mantenimiento en pacientes con estadío IIIB y IV luego de probar respuesta al tratamiento quimioterápico basado en cisplatino y que no progresen en las semanas siguientes a la finalización del mismo.
Subject(s)
Humans , Breast Neoplasms/drug therapy , Lung Neoplasms/drug therapy , Melanoma/drug therapy , Antibodies, Monoclonal/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El cáncer de pulmón ocupa el primer lugar en mortalidad en muertes por cáncer en Uruguay, con aproximadamente 1190 muertes anuales. El cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC del inglés non-small cell lung cancer) comprende más del 80% de los pacientes con esta enfermedad. Más de las dos terceras partes se presentan al diagnóstico con enfermedad avanzada y de pronóstico pobre, ya sea localmente avanzada (estadio III irresecable) o diseminada a distancia (estadio IV). En ambos casos, la poliquimioterapia basada en una sal de platino, aumenta la sobrevida global. Así, en los pacientes con metástasis a distancia, la mediana de sobrevida sin tratamiento onco-específico (terapia de sostén) es de 4 a 5 meses, y con poliquimioterapia basada en una sal de platino alcanza los 8 a 12 meses. El uso de Bevacizumab (Avastin®) ha sido evaluado en pacientes con NSCLC con histología celular no escamosa, en primera línea de tratamiento y asociado a quimoterapia basada en platino, sobre todo en la combinación de carboplatino y paclitaxel. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de Bevacizumab (Avastin®)) para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas para así ayudar en la decisión de su incorporación al Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM). MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática de la evidencia clínica y posterior meta-análisis para las principales variables de eficacia y seguridad comparando ramas de tratamiento cuya única diferencia entre ellas sea la utilización de Bevacizumab. RESULTADOS: La sobrevida global no resultó en un aumento significativo (HR: 0,91 IC95% [0,78-1,06]). El meta-análisis presenta una heterogeneidad estadísticamente significativa, generada por la discordancia de los resultados mostrados por los dos principales estudios fase III. Esto hace que los resultados para esta variable sean controversiales y requieran de futuras investigaciones para laudar el tema. La sobrevida libre de progresión y la respuesta global muestran resultados favorables a la adición de Bevacizumab a la quimioterapia estándar (HR: 0,75 IC95% [0,65-0,86] y OR: 2,32 - IC95% [1,70-3,18]). La adición de Bevacizumab a la quimioterapia resultó en un aumento de las muertes asociadas al tratamiento (OR: 3,70 IC95% [1,68-8,12]). Asimismo, los efectos adversos grado ≥ 3 resultaron más frecuentes en el grupo tratado con Bevacizumab(OR: 3,83 IC95% [1,54-9,52]). En el mismo sentido, los sangrados de todo tipo (OR: 3,50 IC95% [1,74-7,01]) y los sangrados severos se incrementaron significativamente (OR: 2,38 IC95% [1,01-5,61]). No resultó significativo la ocurrencia de perforaciones gastrointestinales (OR: 1,35 IC95% [0,26-6,94]). DISCUSIÓN: La adición de Bevacizumab a la quimioterapia estándar incrementa la sobrevida libre de progresión y la respuesta global, sin traducirse en un aumento significativo de la sobrevida global. Esto posiblemente se deba a que los 2 estudios fase III no presentaron resultados concordantes, por lo que no es posible concluir categóricamente sobre este aspecto. Asimismo, debe tomarse en cuenta el perfil de seguridad que presenta el medicamento. En especial, debe ser considerada la mayor probabilidad de muertes relacionadas con la asociación de Bevacizumab al tratamiento sistémico. CONCLUSIONES: Hasta el momento no existe suficiente evidencia que permita asegurar un posible beneficio para los pacientes con la inclusión de Bevacizumab al FTM. No se considera necesario realizar una evaluación económica para este medicamento.(AU)
INTRODUCTION: Lung cancer ranks first in the list of fatal cancers in Uruguay, with approximately 1190 annual deaths. Non-small cell lung cancer (NSCLC) comprises over 80% of patients with this disease. At the time of diagnosis, over two thirds of patients show a very advanced stage of the disease and poor prognosis, either locally (stage III) or spread to other parts of the body (stage IV). In both cases, poly-chemotherapy based on platinum salts increases overall survival. Thus, for patients with distant metastases, median survival on supportive therapy (non onco-specific treatment) is 4 to 5 months, and with poly-chemotherapy based on platinum salts reaches 8 to 12 months. Bevacizumab (Avastin®) treatment has been assessed as first-line treatment in NSCLC patients presenting non-squamous cell histology, together with platinum-based chemotherapy (mostly a combination of carboplatin and paclitaxel). OBJECTIVE: To assess efficacy and safety of Bevacizumab (Avastin®) for the treatment of non-small cell lung cancer, for its possible inclusion in the Uruguayan National Formulary. METHODOLOGY: A systematic review of the clinical evidence and subsequent meta-analysis were conducted to assess the efficacy and safety of Bevacizumab, comparing treatment arms where the only difference was the addition of Bevacizumab. RESULTS: The difference in overall survival rates (HR: 0.91 - 95% [0.78 to 1.06]) was not statistically significant. In addition, the heterogeneity of the performed meta-analysis was statistically significant, due to the discordant results of the two main phase III clinical trials. The obtained results are therefore controversial and require further research to clarify the subject. Progression-free survival (PFS) and overall response rate showed favourable results when adding Bevacizumab to the standard chemotherapy (HR: 0.75, 95%CI 0.65- 0.86 and OR: 2.32, 95%CI 1.70-3.18). Conversely, incorporating Bevacizumab to standard chemotherapy resulted in an increase in deaths associated with the treatment (OR: 3.70, 95%CI 1.68-8.12). Also, side effects grade ≥3 were more frequent in the Bevacizumab group (OR: 3.83, 95%CI 1.54-9.52). All type bleeding (OR: 3.50. 95%CI 1.74- 7.01) and severe bleeding (OR: 2.38, 95%CI 1.01-5.61) increased significantly. On the other hand, gastrointestinal perforation events were non significant (OR: 1.35, 95%CI 0.26-6.94). DISCUSSION: Incorporating Bevacizumab to standard chemotherapy increases progression- free survival and overall response rate, but does not result in a significant increase in overall survival. This is possibly due to the discordance of the results of two main phase III trials, making definite conclusions not possible. Furthermore, the safety profile of the drug should be taken into account. Particularly, the increase in the number of deaths related to the addition of Bevacizumab to the standard chemotherapy treatment. CONCLUSIONS: Until now, there is insufficient evidence to assure a clear benefit to patients by including Bevacizumab into the Uruguayan National Formulary. It was not considered necessary to recommend an economic evaluation of this pharmaceutical drug at this stage.(AU)